Ang kasunduang ito ay ginawa at nilagdaan ng dalawang paning ngayong ______ ng __________, 20____,

dito sa Tamaraw Hills, Valenzuela City, nina G./ Gng./ Bb. ___________________________, may sapat na gulang,

Pilipino, at naninirahan sa _________________________________________ na siyang tatawaging

NAGPAPAUPA, ditto kina G./ Gng./ Bb. ___________________________, Pilipino, may sapat na gulang, at

naninirahan sa _________________________________________ na siyang tatawagin UUPA o UMUUPA.